[摘要] 目的 观察踝臂指数对冠心病及其严重程度的预测价值。 方法 收集478例行冠状动脉造影者的临床资料，测定生化指标及踝臂指数(ABI)。 结果 冠心病组和非冠心病组的ABI差异有高度统计学意义(P < 0.01)。ABI<0.9和ABI>1.3组的冠心病患者比率明显高于ABI正常组(P < 0.05)。Logistic回归分析显示：ABI值异常(<0.9或>1.3)是冠心病的独立影响因素。ABI异常(<0.9或>1.3)预测冠心病的灵敏度为16.4%，特异度为94.6%。ABI在非冠心病、单支病变、双支病变、三支病变组之间差异有高度统计学意义(P < 0.01)，ABI随病变支数增加而逐渐降低。ABI值分别在<0.9、0.9～1.3、>1.3时，三组间冠脉单支病变、双支病变、三支病变所占比率差异有统计学意义(P < 0.05)，两两比较结果显示：ABI<0.9组单支病变比率明显小于ABI正常组;ABI>1.3组双支病变比率明显大于ABI正常组;ABI<0.9组三支病变比率明显大于ABI正常组。 结论 ABI对于冠心病及其严重程度具有预测价值，且优于传统危险因素。ABI预测冠心病敏感度低，特异度高。
[关键词] 临床医学论文,踝臂指数,冠心病,相关性研究
Relevant research of ankle-brachial index and the coronary artery disease
MAO Wen ZHAI Yingli ZHANG Miaomiao WU Di
Department of Cardiovascular， Meitan General Hospital， Beijing 100028， China
[Abstract] Objective To observe the prediction value of ankle-brachial index (ABI) to the coronary artery disease (CAD) and its severity. Methods The clinical data of 478 patients with coronary angiogram were selected in the study. The biochemical indexes and ABI was detected. Results ABI was significantly lower in the CAD group than those in the CAD group (P < 0.01). The CAD rates of the ABI<0.9 group and ABI>1.3 group were both significantly higher than that of ABI normal group (P < 0.05). Abnormal ABI values (<0.9 or >1.3) were independent factors of CAD according to the logistic regression. Abnormal ABI (<0.9 or > 1.3) could predict the presence of CAD with a sensitivity of 16.4% and specifity of 94.6%. The ABI values were significant different among the non CAD group， the 1-vessel CAD group， the 2-vessel CAD group and the 3-vessel CAD group (P < 0.01). The rates of the 1-vessel CAD， the 2-vessel CAD and the 3-vessel CAD were all significantly different among the ABI<0.9 group， ABI 0.9-1.3 group and ABI>1.3 group (P < 0.05). The rate of the 1-vessel CAD of the ABI < 0.9 group was significantly lower than that of the ABI normal group. The rate of the 2-vessel CAD of the ABI>1.3 group was significantly higher than that of the ABI normal group. The rate of the 3-vessel CAD of the ABI<0.9 group was significantly higher than that of the ABI normal group. Conclusion ABI has prediction value to the CAD and its severity， which is better than the traditional risk factors. ABI can predict CAD with low sensitivity and high specifity. [Key words] Ankle-brachial index; Coronary artery disease; Relevant research
踝臂指数(ankle-brachial index，ABI)是指踝部血压与上臂血压最高值的比值，是外周血管疾病的重要无创检测方法。美国糖尿病协会早在2003年的糖尿病外周血管疾病指南[1]中就建议所有年龄超过50岁的糖尿病患者都应接受ABI的筛查。随着研究进展，ABI的意义已经不限于下肢动脉疾病，虽然近年来ABI在临床上的应用正得到大力推广，但对于国内大部分临床医生来说，ABI未能引起足够的重视。本研究的主要对象为冠脉造影确诊的冠心病患者，目的旨在研究ABI与冠心病及其严重程度的相关性，探讨其是否为冠心病的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月～2013年4月于煤炭总医院(以下简称“我院”)心内科住院行冠状动脉造影且符合条件者478例，按冠状动脉造影结果分为冠心病组与非冠心病组。冠心病组366例，年龄30～88岁，平均(64.7±10.7)岁，其中男252例，女114例。非冠心病组112例，年龄37～80岁，平均(62.7±9.6)岁，其中男69例，女43例。剔除标准：①既往曾接受冠状动脉旁路移植术的患者;②继发性高血压患者;③已进行下肢动脉血运重建患者;④由于截肢，肢体外伤或出血等原因无法行ABI测量者;⑤不愿配合检查者。
1.2 研究方法
1.2.1 临床资料收集和生化指标检测 临床资料主要包括：高血压病史，糖尿病史，脑血管病史，血脂异常史、吸烟史等。测定收缩压、舒张压、脉压(收缩压-舒张压)、平均动脉压(舒张压+1/3脉压)、身高、体重、体重指数(BMI)。生化指标检测采用我院生化室areroset abbott(雅培)全自动生化分析仪测定，检测对象于清晨空腹8 h采肘静脉血5 mL，送生化室分离血清行生化指标测定。主要测定指标：肌酐(Cr)，尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。
1.2.2 冠状动脉造影 患者知情同意，应用标准技术行冠状动脉造影。病变血管狭窄程度由两位心内科医师共同判断。冠心病患者定义为左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其主要分支中至少一支血管的管腔狭窄程度≥50%。非冠心病患者定义为上述主要血管的管腔狭窄程度均<50%;冠状动脉病变支数：单支病变定义为一支主要血管的管腔狭窄程度≥50%，主要血管和其主要分支同时病变者如左回旋支合并第一钝缘支病变仍定为单支病变。冠状动脉双支病变和三支病变分别指两支和三支主要血管的管腔狭窄程度≥50%，左主干病变属于双支病变[2]。
1.2.3 踝臂指数测定 应用VP-1000全自动动脉硬化监测仪(日本科林)完成测定，由同一测量人员在室温下进行，应用仪器测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并将两者进行比较，正常时踝动脉收缩压≥肱动脉收缩压。右侧ABI=右踝收缩压高值/双上肢收缩压高值，左侧ABI=左踝收缩压高值/双上肢收缩压高值。左右两侧ABI取较低值进入统计分析。
1.3 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行统计分析，正态分布的计量变量用均数±标准差(x±s)表示，两样本均数比较采用独立样本t检验，多样本均数比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验。影响因素分析采用Logistic回归分析，相关性分析采用直线相关分析和偏相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床资料比较
冠心病组、非冠心病组间临床资料比较显示：ABI和糖尿病患者比率差异有高度统计学意义(P < 0.01)。见表1。
2.2 ABI不同取值范围与冠心病的关系
ABI的正常值范围是0.9～1.3，将入选对象共478例依照ABI值分为<0.9、0.9～1.3、>1.3三组，各组分别有35、412、31例，三组中冠心病患者分别有33、305、26例。各组之间冠心病患者比率(分别为0.94、0.74、0.84)差异有高度统计学意义(χ2=9.250，P < 0.01)，两两比较显示ABI<0.9及ABI>1.3组的冠心病患者比率明显高于ABI 0.9～1.3组(P < 0.05)。
2.3 冠心病影响因素的Logistic回归分析
将是否患冠心病作为因变量，上述分析中有高度统计学意义差异的ABI值异常(ABI<0.9或ABI>1.3)、糖尿病作为自变量，进行二元Logistic回归分析，分析结果显示：ABI值异常是冠心病的独立影响因素。见表2。
表2 冠心病影响因素的而二元Logistic回归分析
2.4 ABI预测冠心病的灵敏度和特异度
因ABI异常(<0.9或>1.3)对冠心病具有预测价值，无法用ROC曲线表示。直接计算ABI异常(<0.9或>1.3)用于预测冠心病的灵敏度和特异度：ABI异常(<0.9或>1.3)预测冠心病的灵敏度为16.4%，特异度为94.6%。见表3。
表3 计算ABI对冠心病预测价值的四格表(例)
注：上表中每个空格中的数字表示同时满足横行和数列标题要求的例数。灵敏度=60/(60+306)=16.4%，特异度=106/(6+106)=94.6%
2.5 ABI与冠心病严重程度的相关性
依据冠脉造影结果将全体研究对象分为四组：非冠心病组(112例)、单支病变组(114例)、双支病变组(112例)、三支病变组(140例)。四组间ABI值和临床资料比较结果显示：年龄、性别、BMI、生化指标、血压、吸烟史等差异均无统计学意义(P > 0.05)，ABI值在四组间差异有高度统计学意义(P < 0.01)，ABI值随冠状动脉病变支数增加而逐渐降低。见表4。 2.6 ABI不同取值范围与冠心病严重程度的关系
由于ABI<0.9或>1.3均对冠心病有预测作用，现比较ABI按不同值分为三组时单支、双支及三支病变所占比率。结果显示：ABI值分别在<0.9、0.9～1.3、>1.3时，各组间冠脉单支病变、双支病变、三支病变所占比率差异有统计学意义(P < 0.05)，两两比较结果显示：ABI<0.9组单支病变比率明显小于ABI 0.9～1.3组;ABI>1.3组双支病变比率明显大于ABI 0.9～1.3组;ABI<0.9组三支病变比率明显大于ABI 0.9～1.3组。见表5。
表5 ABI不同分组冠心病病变支数比较[n(%)]
注：与ABI 0.9～1.3组比较，*P < 0.05
3 讨论
ABI是诊断外周血管疾病简单、迅速且无创的方法。与下肢动脉造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。其阳性预测率为90%，阴性预测率为99%，总准确率为98%[3]。ABI的正常值为0.9～1.3，ABI<0.90认为存在下肢动脉硬化阻塞，通常认为ABI在0.41～0.90时提示血流量轻到中度减少，ABI≤0.40时常提示血流量严重减少，这种相对的分类具有预测价值，ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI>1.3则说明可能存在动脉钙化僵硬，但对于有提示下肢动脉疾病症状的患者，正常或高ABI不能排除诊断，应该选择其他诊断检查(如趾臂指数、多普勒频谱分析、脉搏容积记录、运动ABI试验等)，ABI已成为下肢血管疾病诊断与治疗效果判定的重要方法[4]。
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，冠状动脉粥样硬化性疾病与外周血管疾病同属于动脉粥样硬化性疾病，是其在不同部位的表现[5-6]。动脉粥样硬化形成的病理生理过程具有广泛的相似性，一个部位或器官的动脉粥样硬化病变的形成意味着其他部位动脉很可能也受到相似病理过程的影响，因此近年来国内外学者探索应用无创的方法，通过对体表外周大中动脉粥样硬化的识别和检测，判断和预测冠状动脉粥样硬化的发生，这是ABI用以预测冠心病的理论和实践基础。
本研究发现冠心病组ABI明显低于非冠心病组(P < 0.01)，进一步研究发现ABI>1.3时冠心病发生率与ABI<0.9时相似，都呈显著增加趋势，因此将研究对象依照ABI值分为<0.9、0.9～1.3、>1.3三组进行分析，分析结果说明ABI<0.9和ABI>1.3组冠心病比例明显大于ABI正常组(ABI 0.9～1.3)。将ABI<0.9或>1.3作为因变量纳入Logistic回归分析，结果显示：ABI值异常(ABI<0.9或ABI>1.3)是冠心病的独立影响因素，其用于预测冠心病优于传统危险因素。为进一步研究ABI对于冠心病严重程度的预测价值，将入选对象分为非冠心病、冠心病单支病变、双支病变、三支病变四组，各组间性别年龄匹配，结果发现四组ABI差异有统计学意义，ABI随冠心病严重程度增加而降低，这说明ABI与冠心病严重程度相关，可以用于冠心病严重程度的预测。将ABI值分为<0.9、0.9～1.3、>1.3三组进行分析时发现三组间单支、双支、三支病变所占比例差异有统计学意义(P < 0.05)，ABI<0.9对于冠状动脉病变较严重的三支病变具有较好的预测价值，这与国内外研究结果相似。而ABI>1.3组双支病变明显增多，其对冠心病严重病变的预测价值可能低于ABI<0.9。
近年来国内外有报道显示：ABI与冠心病及其严重程度具有良好的相关性[7-8]。胡大一等[9]研究提示：ABI值<0.9预测冠状动脉三支病变和左主干病变特异性较高，但ABI值>0.9不能排除冠心病。Yuko等[10]的研究提示：在无明确心绞痛的糖尿病女性患者中，ABI可用于预测冠心病。并有一些前瞻性研究发现，异常ABI值可以单独预测冠心病、脑卒中、血管性死亡率等复合心脑血管事件的发生风险[11-13]。以上研究与本研究结果基本相符合。
本次研究发现ABI>1.3对冠心病也有预测作用。可能的解释为：①ABI>1.3表明下肢动脉有钙化可能，钙化动脉弹力明显减低，血管壁变硬且不易回缩，使踝部收缩压异常增高，ABI值也相应增高，这反映了患者动脉功能的下降与动脉硬化，因此患冠心病可能性增加。②糖尿病患者ABI>1.3较多，而糖尿病患者患冠心病可能性增加。关于ABI>1.3与冠心病等心血管疾病的关系的研究较少，两项前瞻性研究讨论了这个问题，Resnick等[14]对4394例平均随访8.3年，研究结果显示：低ABI值组(ABI<0.9)、高ABI值组(ABI>1.4)与正常ABI组的全因死亡率之比分别为2.33、2.76;两者心血管死亡率之比分别为4.28、3.40，结果显示：ABI值<0.9和ABI值>1.4在预测全因死亡率及心血管死亡率方面作用相似，ABI值与死亡率呈U型关系。Sutton-Tyrrell等[15]纳入了2886例70～79岁之间的社区例群，根据ABI测量值将其分为低ABI(ABI<0.9)、正常ABI(0.9≤ABI<1.3)、高ABI(ABI≥1.3)和不可压缩动脉组共四组，经过平均6.7年的随访观察，结果发现：该群体例群全因死亡风险与ABI成U型关系，当ABI值小于1.0或高于1.3时，死亡风险增加。本次研究同时发现ABI<0.9或>1.3预测冠心病的灵敏度仅为16.4%，特异度达94.6%，灵敏度低而特异度高。原因可能是动脉粥样硬化在发生发展过程中，冠状动脉较下肢动脉早受累，因此下肢动脉病变患者通常已经发生了冠状动脉粥样硬化。有一些研究探讨了ABI预测冠心病的敏感性和特异性，Doobay等[16]的研究表明ABI对冠心病预测的敏感性仅为16.5%，而特异性则高达92.7%。这项研究也显示ABI作为冠心病预测因子时特异性高而敏感性低的现象，这与本研究结果相符。因而ABI异常时应高度怀疑冠心病可能，但ABI在0.9～1.3时不能除外冠心病。ABI可与其他检查相结合，作为冠心病高危患者的筛查指标。 [参考文献]
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