胃癌根治术中的医源性脾损伤临床医学防治论文

所属栏目:临床医学论文 发布日期:2011-11-05 09:16 热度:

  【摘要】目的探讨胃癌根治术中医源性脾损伤防治方法。方法回顾性分析本科5年来420例胃癌根治术中出现14例医源性脾损伤的临床资料。结果根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除中,分别发生脾损伤8例、4例、2例。脾损伤按Pachter分级,Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例。经电凝加医用生物蛋白胶止血、大网膜缝合、明胶海绵压迫止血3例,缝合修补术9例,全脾切除2例。全组均痊愈出院。结论胃癌根治术导致的医源性脾损伤的发生,与术式相关,通过提高认识、改进操作、妥善处理,这种损伤是可以预防或降到最低限度的。
  
  【关键词】胃癌根治术,医源性脾损伤,防治
  
  医源性脾脏损伤多发生在腹部手术中,尤其在胃癌术中的发生率较高,如处理不当,常导致脾切除,甚至危及生命。本科5年来收治胃癌患者420例,根治术中出现14例医源性脾损伤,经积极处理均痊愈出院。本文对胃癌根治术中发生脾损伤的致伤原因,预防、处理方法进行了探讨。现对胃癌根治术中的医源性脾损伤防治的经验总结如下。
  
  1临床资料
  
  1.1一般资料
  
  本组420例中男224例,女196例;年龄17~83岁,平均50岁。胃窦癌285例、胃体癌74例、胃底贲门癌61例。远端胃大部切除324例、近端胃大部切除37例、全胃切除59例。PTNM分期:Ⅰ期16例、Ⅱ期105例、Ⅲ期210例、Ⅳ期89例。脾损伤按Pachter分级,Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例。
  
  1.2致伤原因
  
  切口过小、暴露不佳,过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧,致脾损伤者8例,分离清扫等操作不当致脾损伤者3例,脾肿大合并脾周粘连3例。
  
  1.3处理方法
  
  经电凝加医用生物蛋白胶止血、大网膜缝合、明胶海绵压迫止血3例,缝合修补9例,全脾切除2例。
  
  2结果
  
  胃癌根治术420例中医源性脾损伤14例的Pachter分级关系见表1。经单向有序χ2法,三种手术的脾损伤程度比较,差异有统计学意义(P<0.05)。三种手术的脾损伤发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。保脾成功者12例,占85.7%。全组无死亡,术后无再出血,8~15d痊愈出院。表1420例胃癌根治术患者中的医源性脾损伤(略)注:单向有序χ2法,P<0.05;三组发生率间,P>0.05
  
  3讨论
  
  3.1胃癌根治术致脾损伤的原因
  
  胃癌根治术致医源性脾损伤的发生率很高[1]。近年来多数文献报道,胃癌手术中脾损伤率为4.3%~6.4%[2~4]。胃癌手术需切除大网膜和彻底的清扫淋巴结,胃的切除范围大,是胃癌手术脾损伤率高的主要原因之一,尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除,不仅可损伤脾下部,还可能损伤脾上部,脾损伤率比远侧胃切除高。本组中,因改进了胃癌根治术的操作,总的脾损伤发生率为3.33%,三种手术的脾损伤率差异无统计学意义(P>0.05)。医源性脾损伤可能与下列因素有关:(1)患者肥胖,麻醉效果不佳,切口过小或切口选择不当,均致暴露和操作困难;术者和助手配合不佳、经验不足,容易因过分牵拉致脾撕裂伤,也是本组医源性脾损伤最主要原因。(2)术者缺乏有关的局部解剖知识,对脾脏的毗邻关系和脾周韧带的解剖不熟悉,致术中的盲目分离造成脾脏损伤。在胃癌根治术中,脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的韧带,成为牵引时的着力点,切断左侧大网膜时过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部,致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。Olsen[5]报告75%的医源性脾损伤与牵拉韧带有直接关系。(3)因脾周粘连较重及脾门淋巴结转移,分离间隙过小,不当的钝性分离,以及钳夹结扎等操作粗暴损伤脾包膜;部分老年患者的脾脏退行性变致脆性增加,脾损伤的机会增大。(4)术中出血时,盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织,探查腹腔时动作粗暴,不适当地使用深部拉钩,在行胃空肠吻合时,如残胃小、断端位置高,过分向右下牵扯残胃可造成脾撕裂伤。
  
  3.2脾损伤的预防
  
  今日全球外科医生的共识即在尽可能情况下尽量保留脾脏的观念,应予重视。Halsted的“轻柔外科”原则和微创的理念应在外科实践中得以体现。医源性脾损伤的问题重点是在“防”字上:(1)提高对医源性脾损伤的认识:重视脾脏功能,尽量避免手术中医源性脾损伤。(2)充分暴露手术野:常规将切口自剑突延致脐下,维持满意的麻醉效果,使腹肌完全松弛,内脏层次暴露清楚,有效的隔离非手术有关的脏器,术者和助手熟悉局部解剖,配合默契,精力集中,深部操作轻柔、准确,切忌暴力操作。(3)预防措施:针对术中的具体情况,采取一些相应的预防措施,有效避免了脾损伤发生的可能:①进腹后,探查动作轻柔,对膈面无粘连者,常规用敷料将脾脏垫起,尽早离断脾胃韧带,以减少张力。②如术中胃过度膨胀,影响术野操作,术中应抽吸胃管,必要时切开胃壁抽吸,减轻胃膨胀,利于手术顺利进行。③分离胃短动脉时,如粘连、脾胃韧带过短、过厚时,需仔细解剖,分清脾胃间的关系,尽量靠近胃壁处理胃短血管,可先切开胃膈韧带,扩大脾胃间隙,这样可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。④冲洗腹腔时应用手保护好脾脏,引导吸引,尤其是脾脏有病理性改变其脆性增加时,这对减少脾损伤的发生有实际意义。(4)胃癌根治术中如需行脾门淋巴结清扫时,充分展开脾胃韧带,认清淋巴结与脾静脉的关系,是否有粘连固定,血管妥善结扎,脾动脉壁厚、坚韧,很少损伤出血。诚然,如脾确系淋巴结转移固定,作淋巴结清扫达不到整块切除的原则,是否全脾加胰尾整块切除,目前尚有争议。作者在实践中,对淋巴结转移固定不严重者,均予彻底清扫。必要时作全脾切除或加胰尾整块切除。
  
  3.3脾损伤的处理
  
  无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤,其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处,都应当是止血保命第一,保脾第二,尽量保脾。对于脾脏损伤外科治疗,目前已达成共识:最大限度地保留脾组织(或整个脾脏),以维持脾脏的功能[6],从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。在处理上首先要及时发现损伤的脾脏,关腹前注意观察左上腹有无血凝块或新鲜血,脾表面有无裂口,此举应列常规步骤。随着各种保留脾脏手术的应用,除了病理性脾脏,在医源性脾损伤中保脾的成功率很高。由于这种脾损伤可在直视下发现,所以能及时选择适当的处理方法。在彻底止血的前提下尽量保留脾脏的方针已被绝大多数学者所接受。
  
  常见的处理方法有[6]:(1)单纯止血法:对于脾包膜撕裂或<1cm的脾实质裂口,可用普通电刀或氩气刀电凝止血或用粘合剂止血,也可经纱布垫热敷压迫后将蛋白胶喷在创面上止血,必要时用大网膜复盖,本组3例仅用此方法成功止血;(2)缝合修补术:是脾损伤应用最多的一种方法。手术要点:将脾脏托起,控制脾蒂,用可吸收铬制肠线在裂口处作兜底U形或8字缝合,将明胶海绵或大网膜缝在线上再打结,以防结扎线切割脾实质。如果缝合修补失败或造成新的撕裂出血,应果断改换其它术式,本组9例缝合修补成功;(3)脾动脉结扎术:伤脾经缝合修补后仍未能止血者,脾动脉结扎及区域性脾动脉及有关侧支动脉结扎,脾动脉结扎后,胃短动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉分支的侧支循环仍维持了脾脏的血供,其网状内皮功能也未完全受损。脾动脉结扎可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法,适用于缝合修补后仍有出血者,在结扎动脉前先阻断观察,如脾脏明显缺血或侧支循环已中断,则不宜采用;(4)脾部分切除术:Liu[7]对850例脾标本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性,部分脾切除可分为规则性和不规则性切除,包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除,断面约U形交锁缝合,盐水纱布热敷压迫,电凝、医用生物蛋白胶,带蒂大网膜包裹残脾等,在脾门创伤者中行脾部分切除术风险很大,一般认为保留至少25%的脾实质才具有正常的血液学及免疫学功能;(5)全脾切除术:适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、部分脾切除术不能有效止血者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤,本组2例因门脉高压,脾修补效果不佳,1例脾蒂撕裂,行全脾切除。
  
  【参考文献】
  1丁卫星.胃切除术致脾损伤的处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):111~118.
  2雍召生,柴福录.胃癌手术中的脾损伤原因分析和处理方法.山西医药杂志,2007,36(9):830~831.
  3陆伯豪,詹利永.胃癌根治术中脾损伤的防治.浙江实用医学,2004,9(6):407~408.
  4李文惠,仪孝信.胃癌切除术中的医源性脾损伤及其处理.中国综合临床,2005,21(4):351~352.
  6成元春,胡海坤.脾损伤诊治分析.浙江临床医学,2002,4(7):524~525.

文章标题:胃癌根治术中的医源性脾损伤临床医学防治论文

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